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PREVENTION DE LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE

Profil patient

Madame J. Véronique 49 ans, sans enfants, vous consulte pour une vaccination en préparation d’un voyage en Indonésie.


Cette patiente, sans thrombophilie constitutionnelle, a dans ses antécédents une thrombose veineuse profonde (TVP) distale stricte après entorse grave de cheville survenue il y a 10 ans.


Elle ne pratique aucune activité physique et fume un paquet de cigarettes par jour depuis près de trente ans.


Module relu et validé par le Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire.

Module en accord avec les recommandations de la Haute Autorité de Santé.

Suite

Examen clinique

À l’examen clinique vous notez la présence de veines réticulaires en cuisse mais pas de varice ni d’œdème.

La patiente présente une surcharge pondérale conséquente de type androïde, avec un IMC à 28,4 (84 kg pour 1,72 m).


Question N°1

Selon vous, cette patiente présente-t-elle des facteurs de risque thrombo-embolique ?

Réponse N°1

Oui, cette patiente présente plusieurs facteurs de risque thrombo-embolique.

  • L’âge et un antécédent personnel thrombo-embolique constituent des facteurs de risque majeurs ;
  • L’obésité est également associée à un risque accru de TVP, du fait notamment de la modification de l’hémostase et de la perturbation de la circulation de retour par le tablier abdominal graisseux. Dans le cas présent, le surpoids de la patiente est à la limite de l’obésité (IMC < 30) ;
  • La consommation tabagique représente un facteur de risque modéré. Des études supplémentaires sont nécessaires pour élucider cette association qui semble impliquer des mécanismes inflammatoires. L’effet semble moins important que pour les thromboses artérielles, cependant le risque de thrombose veineuse augmente avec la quantité consommée ;
  • Enfin, le voyage en avion de longue durée qu’elle se prépare à faire constitue une situation transitoire à risque de thrombose. Une revue de la littérature suggère que le taux de thrombose veineuse du membre inférieur chez les sujets à risque est de 5 % par vol et de 1,6 % par vol chez les passagers à faible risque. Cependant, cette incidence est certainement sous-estimée car près de 10 % des TVP seraient asymptomatiques.
Reitsma PH, Versteeg HH, Middeldorp S. Mechanistic view of risk factors for venous thromboembolism. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012 Mar;32(3):563-8.
Pomp ER, Rosendaal FR, Doggen CJ. Smoking increases the risk of venous thrombosis and acts synergistically with oral contraceptive use. Am J Hematol. 2008 Feb;83(2):97-102.
Willenberg T, Schumacher A, Amann-Vesti B, Jacomella V, Thalhammer C, Diehm N, Baumgartner I, Husmann M. Impact of obesity on venous hemodynamics of the lower limbs. J Vasc Surg. 2010 Sep;52(3):664-8.
Aryal KR, Al-Khaffaf H. Venous thromboembolic complications following air travel: what's the quantitative risk? A literature review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006 Feb;31(2):187-99.
Scurr JH, Machin SJ, Bailey-King S, Mackie IJ, McDonald S, Smith PD. Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-haul flights: a randomised trial. Lancet. 2001 May 12;357(9267):1485-9.
http://cemv.vascular-e-learning.net/poly/B-08-224.pdf

Question N°2

Parmi ces phénomènes associés aux voyages en avion, lequel est selon vous la cause principale du risque thrombotique ?

Réponse N°2

Le risque thrombotique lié aux voyages en avion est bien documenté, les accidents thrombo-emboliques pouvant survenir jusqu’à 8 semaines après le voyage.

La stase liée à l’immobilité prolongée est la cause principale du risque accru de thrombose en avion. Les études LONFLIT (Long Flight Thrombosis) étudiant l’incidence des thromboses des membres inférieurs après un voyage long-courrier ont d’ailleurs révélé un risque plus important chez les voyageurs assis côté hublot ou en place centrale : le fait de pouvoir se lever sans avoir à déranger son voisin aurait donc un effet protecteur.

De plus, en favorisant la compression prolongée des cuisses sur le bord du siège, la position assise serait également à l’origine de lésions de la paroi des vaisseaux sanguins.

Enfin, des perturbations de l’hémostase sont constatées après un voyage de longue durée, en particulier une augmentation de l’activité procoagulante. L’hypoxie hypobarique pourrait être responsable de ce phénomène.

C’est la triade de Virchow.

Quant à la déshydratation, son impact sur le risque thrombo-embolique reste controversé. Les dernières études semblent indiquer qu’il n’y a pas d’association entre déshydratation et thrombose du voyageur. Le maintien d’une hydratation optimale, si elle n’apporte pas d’effet protecteur, aurait au moins le mérite de favoriser les déplacements du voyageur, ne serait-ce que pour aller aux toilettes.

Philbrick JT, Shumate R, Siadaty MS, Becker DM. Air travel and venous thromboembolism: a systematic review. J Gen Intern Med. 2007 Jan;22(1):107-14.
Aryal KR, Al-Khaffaf H. Venous thromboembolic complications following air travel: what's the quantitative risk? A literature review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006 Feb;31(2):187-99.
Scurr JH, Machin SJ, Bailey-King S, Mackie IJ, McDonald S, Smith PD. Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-haul flights: a randomised trial. Lancet. 2001 May 12;357(9267):1485-9.
Scurr JR, Ahmad N, Thavarajan D, Fisher RK. Traveller's thrombosis: airlines still not giving passengers the WRIGHT advice! Phlebology. 2010 Oct;25(5):257-60.
Watson HG, Baglin TP. Guidelines on travel-related venous thrombosis. Br J Haematol. 2011 Jan;152(1):31-4.
Gavish I, Brenner B. Air travel and the risk of thromboembolism. Intern Emerg Med. 2011 Apr;6(2):113-6.

Question N°3

Quelle serait votre conduite à tenir ?

Réponse N°3

Les données cliniques disponibles concernant l’utilisation d’une compression médicale dans cette indication sont robustes. La compression pourrait permettre de réduire de 10 TVP pour 1 000 passagers à 2 ou 3/1 000, quel que soit leur risque thrombo-embolique. Cependant chez les sujets à risque, la HAS considère qu’il y a une perte de chance de ne pas porter de compression.

De plus, la compression veineuse élastique permettrait de prévenir la formation d’œdèmes qui surviennent fréquemment au décours d’un vol de longue durée.

Si le risque thrombotique semble particulièrement élevé, la prescription d’une injection d’anticoagulant à dose prophylactique peut être également envisagée le jour du départ. Cependant, il n’existe pas à ce jour d’études évaluant la balance bénéfice/risque des HBPM (ni de l’héparine standard ou de la warfarine) dans cette indication particulière. Quant à l’aspirine, son efficacité dans la thromboprophylaxie n’a pas été démontrée.

HAS 2010 - Dispositifs De Compression Médicale à Usage Individuel. Utilisation En Pathologies Vasculaires. Révision de la liste des produits et prestations remboursables.
Cazaubon M. Deep vein thrombosis and air travel: risk management in 2015. Phlebolymphology - Vol 22. No. 1. 2015.
Clarke M, Hopewell S, Juszczak E, Eisinga A, Kjeldstrøm M. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD004002.
Schobersberger W, Toff WD, Eklöf B, Fraedrich G, Gunga HC, Haas S, Landgraf H, Lapostolle F, Partsch H, Perschler F, Schnapka J, Schobersberger B, Scurr JH, Watzke H; Hall consensus development group. Traveller's thrombosis: international consensus statement. Vasa. 2008 Nov;37(4):311-7

Question N°4

A votre avis, quel est le temps de trajet minimum en avion pour lequel le port d’une compression veineuse est recommandé ?

Réponse N°4

Dans leurs dernières recommandations pour la prévention de la thrombose veineuse, la HAS recommande la mise en place d’un traitement compressif dès 7 heures de vol chez les patients à risque thrombo-embolique identifié.

Il est à noter que le risque thrombotique est d’autant plus important que le vol est long. Au-delà de 6 heures, le risque est multiplié d’un facteur 2,3 par rapport aux vols plus courts d’où la nécessité de mettre en place des actions préventives dès 7 heures de vol.

HAS 2010 - Dispositifs De Compression Médicale à Usage Individuel. Utilisation En Pathologies Vasculaires. Révision de la liste des produits et prestations remboursables.
Gavish I, Brenner B. Air travel and the risk of thromboembolism. Intern Emerg Med. 2011 Apr;6(2):113-6
Philbrick JT, Shumate R, Siadaty MS, Becker DM. Air travel and venous thromboembolism: a systematic review. J Gen Intern Med. 2007 Jan;22(1):107-14.

Question N°5

Quelle classe prescririez-vous à cette patiente ?

Réponse N°5

En accord avec les recommandations de la HAS, la prescription d’une compression de classe II (15 – 20 mmHg) est recommandée. Dans cette indication, la compression bénéficie d’une prise en charge par la Sécurité Sociale.

Dans la majorité des études cliniques réalisées dans cette indication, les dispositifs de compression élastique exerçaient une pression comprise entre 12 et 25 mmHg (cf. tableau ci-dessous). Ces données corroborent les résultats de nombreuses études sur la prévention de la thrombose veineuse dans un contexte médical ou chirurgical indiquant qu’une compression de classe II est efficace et suffisante.

HAS 2010 - Dispositifs De Compression Médicale à Usage Individuel. Utilisation En Pathologies Vasculaires. Révision de la liste des produits et prestations remboursables.
Clarke M, Hopewell S, Juszczak E, Eisinga A, Kjeldstrøm M. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD004002.
Cazaubon M. Deep vein thrombosis and air travel: risk management in 2015. Phlebolymphology - Vol 22. No. 1. 2015.
Aryal KR, Al-Khaffaf H. Venous thromboembolic complications following air travel: what's the quantitative risk? A literature review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006 Feb;31(2):187-99.

Question N°6

Quel format prescririez-vous à cette patiente ?

Réponse N°6

Les études cliniques d’efficacité de la compression en prévention de la TVP dans le cadre d’un voyage en avion utilisaient majoritairement des dispositifs compressifs en format chaussettes. Cependant, l’analyse des données disponibles par la HAS sur la prévention de la thrombose veineuse a permis de conclure qu’il n’y a pas de différence d’efficacité en fonction de la hauteur du bas.

Le format peut donc être laissé au choix de la patiente pour optimiser l’observance de la compression.

HAS 2010 - Dispositifs De Compression Médicale à Usage Individuel. Utilisation En Pathologies Vasculaires. Révision de la liste des produits et prestations remboursables.
Sachdeva A, Dalton M, Amaragiri SV, Lees T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 17;(12):CD001484.

Question N°7

Quels conseils généraux d’hygiène veineuse prodigueriez-vous pour cette patiente ?

Réponse N°7

Il semble important que cette patiente à haut risque de TVP puisse identifier les situations associées à une stase au cours desquelles une prophylaxie devrait être mise en place. L’éducation des patients à la compression est indispensable pour améliorer l’observance et réduire le risque de récidive.

Des conseils pour une bonne hygiène veineuse pour maintenir l’utilisation de la pompe musculo-aponévrotique donc un retour veineux efficace sont par ailleurs essentiels.

Enfin, la présence de veines réticulaires ne constitue pas un facteur de risque thrombotique.

HAS 2010 - Dispositifs de compression médicale à usage individuel. Utilisation en pathologies vasculaires. Révision de la liste des produits et prestations remboursables.

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Varisma® Douceur est un produit de compression veineuse élastique des membres inférieurs indiqué dans les affections veineuses chroniques et aiguës. Contre-indications : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec un index de pression systolique < 0,6, microangiopathie diabétique évoluée pour les bas > 30 mmHg, phlegmatia coerulea dolens, thrombose septique, intolérance au produit. Marquage CE. Dispositif médical de classe I. Remb. Séc. Soc. Inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité Sociale. Lire attentivement les instructions figurant dans la notice. 2016
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